业务范围

专业技术

能力要求

相  关  基  础  专  业

及其他矿采选业

金属、非金属矿

安全

安全工程/矿山通风与安全/矿井通风与安全

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/矿业机械/冶金机械/起重运输与工程机械/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化/矿山机械/机电一体化

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/电气工程及其自动化/工业电气自动化/工业自动化/工业企业电气化及自动化/自动控制/自动化

采矿

采矿工程/露天开采/矿山工程物理/采矿

地质

水文地质与工程地质/勘察地球物理/地球物理勘探/矿场地球物理/矿山地质/探矿工程/地质矿产勘查/应用地球物理/勘察工程/勘查技术与工程/资源勘查工程/地质工程/水文地质

石油和天然气开采业

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/高分子材料加工机械/设备工程与管理/化工设备与机械/机械设计制造及其自动化/过程装备与控制工程/矿业机械/化工机械

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/电气工程及其自动化/自动化/电力系统及其自动化

采油

钻井工程/采油工程/油藏工程/石油工程/石油钻井

储运

石油储运/石油天然气储运工程/油气储运工程

地质

水文地质与工程地质/勘察地球物理/地球物理勘探/矿场地球物理/矿山地质/探矿工程/地质矿产勘查/应用地球物理/勘察工程/勘查技术与工程/资源勘查工程/地质工程/水文地质

业务范围

专业技术

能力要求

相  关  基  础  专  业

气生产及供应业，炼焦业

化学品及医药制造业，燃

石油加工业，化学原料、

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/高分子材料加工机械/设备工程与管理/化工设备与机械/机械设计制造及其自动化/过程装备与控制工程/化工机械

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/电力牵引与传动控制/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/机电一体化/电气工程及自动化/电力系统及其自动化/工业电气自动化

化工工艺

化学工程/化工工艺/石油加工/工业化学/无机化工/有机化工/煤化工/高分子化工/精细化工/生物化工/工业分析/化学制药/制药工程/药物制剂/化学工程与工艺/应用化学

土木工程

建筑工程/工业与民用建筑/工业设备安装工程/供热通风与空调工程/城市燃气工程/供热空调与燃气工程/土木工程/建筑环境与设备工程/岩土工程/给水排水工程

仪表自动化

工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/自动化/计算机及应用/仪器仪表/检测技术及仪器仪表/自动控制/化工自动化/电气工程及自动化

爆破器材制造业

烟花爆竹、民用

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/机械自动化及机器人/机械电子工程 /设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

火工

炸药及有机化工/固体推进剂/火工与烟火技术/火炸药/特种能源工程与烟火技术

爆炸

弹药与战斗部/爆炸技术与装药/爆破器材与技术/弹药工程/弹药工程与爆炸技术/爆炸技术及应用

业务范围

专业技术

能力要求

相  关  基  础  专  业

尾矿库

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/矿业机械/冶金机械/起重运输与工程机械/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/电气工程及其自动化

土木工程

土建结构工程/岩土工程/地下工程与隧道工程/建筑工程/土木工程/工业与民用建筑

地质

水文地质与工程地质/勘察地球物理/矿场地球物理/矿山地质/应用地球物理/勘察工程/地质矿产勘查/勘查技术与工程/资源勘查工程/地质工程/水文地质

给排水

给水排水工程/环境工程

工程建筑业

房屋和土木

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/电机电器及其控制/高电压与绝缘技术/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

土木工程

建筑学/建筑工程/土建结构工程/桥梁工程/工业与民用建筑/公路与城市道路工程/地下工程与隧道工程/城镇建设/土木工程/岩土工程

给排水

给水排水工程/环境工程

管道运输业

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/设备工程与管理/化工设备与机械/流体传动及控制/流体控制与操纵系统/机械设计制造及其自动化/过程装备与控制工程/矿业机械/焊接工艺与设备

电气

电气技术/继电保护与自动远动技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/高电压与绝缘技术/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

储运

石油储运/石油天然气储运工程/油气储运工程

地质

水文地质与工程地质/地质矿产勘查/石油地质勘查/石油与天然气地质勘查/勘查技术与工程/资源勘查工程/地球物理勘探/矿产普查与勘探/矿山地质/地质工程

仓储业

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电气技术/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

土木工程

建筑工程/土建结构工程/工业与民用建筑/岩土工程/地下工程与隧道工程/城镇建设/土木工程

给排水

给水排水工程/环境工程

水利、水电工程业

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/流体传动及控制/流体控制与操纵系统/设备工程与管理/流体机械/流体机械及流体工程/机械设计制造及其自动化/压缩机/水力机械

电气

电力系统及其自动化/继电保护与自动远动技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电气绝缘材料/电气技术/高电压与绝缘技术/电力工程/电气工程及其自动化/电机

动力

热能工程与动力机械/能源工程/工程热物理/水利水电动力工程/热能与动力工程/热能工程

水利水电工程

水利水电工程建筑/水利水电工程施工/农田水利工程/水利水电建筑工程

地质

水文与工程地质/勘察地球物理/矿场地球物理/矿山地质/应用地球物理/勘查技术与工程/地质工程

给排水

给水排水工程/环境工程

力生产和供应业

火力发电业，热

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械 /设备工程与管理/机械设计制造及其自动化/化工机械及设备

电气

电力系统及其自动化/继电保护与自动远动技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电气绝缘材料/高电压与绝缘技术/电力工程/电气工程及其自动化/电气技术/电机

热能与动力

热能动力机械与装置/内燃机/热力涡轮机/热能工程/电厂热能动力工程/锅炉/热能工程与动力机械/能源工程/工程热物理/热力发动机/热能与动力工程

给排水

给水排水工程/环境工程

化工

化学工程/化工工艺/石油加工/工业化学/无机化工/有机化工/煤化工/高分子化工/精细化工/生物化工/工业分析/化学制药/制药工程/药物制剂/化学工程与工艺/应用化学

电、再生能源发电业

风力发电、太阳能发

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电力系统及其自动化/继电保护与自动远动技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电气绝缘材料/高电压与绝缘技术/电力工程/电气技术/电气工程及其自动化/电机

土木工程

建筑工程/土建结构工程/工业与民用建筑/岩土工程/地下工程与隧道工程/土木工程

地质

水文地质与工程地质/勘察地球物理/矿场地球物理/矿山地质/应用地球物理/勘查技术与工程/地质矿产勘查

核工业设施

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电力系统及其自动化/继电保护与自动远动技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电气绝缘材料/电气技术/高电压与绝缘技术/电气工程及其自动化

核工程与

核技术

同位素分离/核材料/核电子学与核技术应用/核反应堆工程/核动力装置/核技术/核工程/核工程与核技术

工程物理

工程物理

土木工程

建筑工程/土建结构工程/工业与民用建筑/岩土工程/地下工程与隧道工程/土木工程

热能与

动力工程

热能动力机械与装置/热力涡轮机/热能工程/热能工程与动力机械/热力发动机/能源工程/工程热物理/热能与动力工程

金属冶炼及压延加工业

物制品业，黑色、有色

金属制品业，非金属矿

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/冶金机械/起重运输与工程机械/机械制造电子控制与检测/机械电子工程/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化/化工机械及设备

电气

电气技术/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

给排水

给水排水工程/环境工程

冶金

钢铁冶金/有色金属冶金/冶金物理化学/冶金工程/铸造/锻压工艺及设备/热加工工艺及设备/金属压力加工/金属材料与热处理/腐蚀与防护

道交通及辅助设施

铁路运输、城市轨

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/机车/车辆/机车车辆工程/机械制造电子控制与检测/机械电子工程/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化/内燃机

电气

电气技术/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化/交通信号与控制/多路通信

土木工程

土建结构工程/岩土工程/地下工程与隧道工程/铁道工程/桥梁工程/建筑工程/工业与民用建筑/交通土建工程/土木工程/工业设备安装工程

通风

供热通风与空调工程/建筑环境与设备工程/安全工程/矿山通风与安全

交通

铁道运输/交通运输/交通工程/总图设计与运输/交通设备信息工程

公路

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/汽车/拖拉机/汽车与拖拉机/机械制造电子控制与检测/机械电子工程/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化

电气

电气技术/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

土木工程

土建结构工程/岩土工程/地下工程与隧道工程/公路与城市道路工程/桥梁工程/工业与民用建筑/建筑工程/交通土建工程/土木工程/公路工程

地质

水文地质与工程地质/测量学/工程测量/测量工程/大地测量/地图制图/勘查技术与工程/测绘工程/地质工程

交通

交通运输管理工程/汽车运用工程/交通工程/交通运输/载运工具运用工程/道路交通管理工程/道路交通事故防治工程/总图设计与运输

港口码头

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/起重运输与工程机械/设备工程与管理/机械设计制造及其自动化/化工机械及设备

电气

电力系统及其自动化/继电保护与自动远动技术/电气技术/船舶电气管理/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/电气工程及其自动化/自动化

建筑

港口及航道工程/河流泥沙及治河工程/海洋工程/港口航道及治河工程/海岸与海洋工程/港口航道与海岸工程/交通土建工程/工业与民用建筑/土木工程

交通

交通运输管理工程 /交通运输/交通工程/总图设计与运输/物流工程/交通设备信息工程/石油储运/石油天然气储运工程/油气储运工程

机械设备电器制造业

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/精密机械与仪器制造/精密机械工程/机械设计及制造/矿业机械/冶金机械/高分子材料加工机械/设备工程与管理/电子精密机械/机械自动化及机器人/机械制造电子控制与检测/机械电子工程/化工设备与机械/精密仪器/分析仪器/科学仪器工程/检测技术及仪器/工业自动化仪表/仪表及测试系统/机械设计制造及其自动化/工业设计/过程装备与控制工程

电气

电气技术/高压电技术及设备/电气绝缘与电缆/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/自动控制/电子工程/无线电技术/电气工程及其自动化/自动化/电子信息工程/计算机科学与技术

铸造及加工

铸造/金属材料与热处理/金属压力加工/锻压工艺及设备/焊接工艺及设备/冶金物理化学/热加工工艺及设备/材料成型及控制工程

草加工制造业

轻工、纺织、烟

安全

安全工程

机械

机械制造工艺与设备/机械制造工程/机械设计及制造/纺织机械/食品机械/印刷机械/工业设计/工业造型设计/机械电子工程/机械自动化及机器人/机械制造电子控制与检测/化工设备与机械/工业自动化仪表/机械设计制造及其自动化/过程装备与控制工程/测控技术与仪器/农业机械/林业机械

电气

电气技术/高压电技术及设备/电机/电器/电机电器及其控制/工业自动化/工业电气自动化/生产过程自动化/电力牵引与传动控制/自动控制/电子工程/应用电子技术/电子技术/电气工程及其自动化/自动化

化工与工艺

化学工程/化工工艺/石油加工/工业化学/无机化工/有机化工/煤化工/高分子化工/精细化工/生物化工/工业分析/食品工程/食品科学/微生物制药/生物化学工程/发酵工程/皮革工程/染整工程/制浆造纸工程/纺织材料/纺织品设计/服装/纺织工程/丝绸工程/针织工程/包装工程/印刷技术/化学工程与工艺/食品科学与工程/生物工程/轻化工程

业务范围

专业人员要求                                    

装备名称

金属、非金属矿

及其他矿采选业

安全、机械、

电气、采矿、地质。

岩土工程分析软件，坡度规，地质罗盘，风表，风压表。

石油和天然气开采业

安全、机械、

电气、采油、储运。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，测温仪，测厚仪，便携式有毒有害、可燃气体检测报警仪。

石油加工业，化学原料、

化学品及医药制造业，

燃气生产及供应业，炼焦业

安全、机械、电气、化工工艺、土木工程，仪表自动化。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，测温仪，测厚仪，便携式有毒有害、可燃气体检测报警仪。

烟花爆竹、民用

爆破器材制造业

安全、机械、

电气、火工、爆炸。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，高精度温、湿度仪，手持式静电测试仪。

业务范围

专业人员要求                                    

装备名称

尾矿库

安全、机械、

电气、土木工程、

地质、给排水。

坝体稳定性计算软件，调洪计算软件，渗流计算软件，坡度规，地质罗盘，求积仪。

房屋和土木工程建筑业

安全、机械、电气、

土木工程、给排水。

定量分析计算软件，漏电保护器测试仪，风表，经纬仪。

管道运输业

安全、机械、

电气、储运、地质。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，便携式有毒有害、可燃气体检测报警仪，测温仪，测厚仪。

仓储业

安全、机械、电气、

土木工程、给排水。

风表，湿度计，红外测温仪，测高仪，便携式有毒有害、可燃气体检测报警仪。

水利、水电工程业

安全、机械、电气、

动力、水利水电工程、地质、给排水。

地下洞室火灾模拟软件，溃坝风险分析软件，地质罗盘，求积仪，经纬仪，万能试验机，位移计，激振锤，温湿度计，照度计，LN弦式便携读数仪，LN光电式坐标仪标定器。

火力发电业，

热力生产和供应业

安全、机械、电气、

热能与动力、给排水。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，红外测温仪，照度计，便携式氢气报警仪，风表。

风力发电、太阳能

发电、再生能源发电业

安全、机械、电气、

土木工程、地质。

地下洞室火灾模拟软件，地质罗盘，求积仪，经纬仪，万能试验机，位移计，激振锤，温湿度计，照度计，LN弦式便携读数仪，LN光电式坐标仪标定器。

核工业设施

安全、机械、电气、

核工程与核技术、

工程物理、土木工程、热能与动力工程。

X、γ射线测量仪，环境X、γ剂量率仪，α、β表面污染监测仪，热释光剂量元件，热释光测读装置，中子测量用径迹片，β射线个人剂量计，

β射线个人剂量测读装置，灰化装置，固体径迹探测元件，元件测读装置，氡测量仪，X、γ剂量率仪，γ能谱仪，低本底α、β测量仪，低本底α能谱仪，中子测量仪。

黑色、有色金属冶炼及

压延加工业，金属制品业，

非金属矿物制品业

安全、机械、

电气、给排水、冶金。

多功能可燃气体检测报警仪，有毒气体检测报警仪，温度/湿度仪，热辐射监测仪，经纬仪。

铁路运输、

城市轨道交通及辅助设施

安全、机械、电气、

土木工程、通风。

灾害后果计算软件，风险分析软件，经纬仪。

公路

安全、机械、电气、

土木工程、地质。

驾驶模拟器，线形检测车，生物反馈仪，多功能坡度尺，摆式仪，水准仪，全站仪，交调仪，照度计，无损探伤检测仪，岩体三维压力检测仪。

港口码头

安全 、机械、

电气、建筑、交通。

火灾、爆炸、扩散定量风险计算分析软件，温、湿度仪，照度计，接地电阻仪，便携式有毒、有害可燃气体检测报警仪。

机械设备电器制造业

安全、机械、

电气、铸造。

除通用设备外，可根据评价工作实际需要配备相关装备。

轻工、纺织、

烟草加工制造业

安全、机械、

电气、化工。

除通用设备外，可根据评价工作实际需要配备相关装备。

名    称

注册地址

办公地址

邮编

单位电话

传真

E-Mail

法定代表人

电话

移动

电话

联系人

电话

移动

电话

法人执照(证书)编号

注册资金（或开办费）（万元）

固定资产总值

（万元）

原有资质证书编号

办公场地面积

安全评价师人数

注册安全工程师人数

申请的业务

范围（编号）

第一类:

第二类:

机构简况：

（可另附页）

姓名

职务

专业能力

职业资格

证书编号

职业资

格等级

从业信息

识别卡编号

姓名

职称

专业能力

职业资格

证书编号

从业信息

识别卡编号

备注

姓名

职称

专业能力

职业资格

证书编号

从业信息

识别卡编号

备注

姓名

职称

专业能力

职业资格

证书编号

从业信息

识别卡编号

备注

姓名

职称

专业能力

职业资格

证书编号

职业资

格等级

从业信息

识别卡编号

姓  名

性别

出生日期

现住址

电话

E-Mail

手机

职业资格证书号码

职业资

格等级

公民身

份号码

从业信息识别卡编号

毕业院校

毕业时间

所学专业

最终学历

专业能力

认定方式

专业能力证明材料

学习及工作简历：

签字：

年   月   日

从业机构确认意见

（盖章）

年   月   日

姓名

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

申请的

业务范围

姓 名

专业能力

认定方式

安全评价师职业资格证号、

注册安全工程师执业资格证号

申请的

业务范围

装备名称

规格型号

生产厂家

计量检定情况

姓  名

性别

年龄

职 称

所学专业

从事专业

从事专业时间

序号

名  称

型  号

数量

完好程度

备注

机构名称

申请类型

资质申请 □   资质延期 □   变更申请 □

接件日期

结论日期

年   月   日

审查内容

序号

材料名称

结果

备注

1

《安全评价机构资质申请表》

□有   □无

2

机构法人执照正、副本彩色扫描件

□有   □无

3

申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件

□有   □无

4

通用设备清单

□有   □无

5

与申请的业务范围相匹配的专用装备清单

□有    □无

6

其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件

□有   □无

7

固定资产评估证明材料彩色扫描件

□有   □无

8

安全评价过程控制文件及机构内部管理制度

□有   □无

9

专职安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件

□有   □无

10

专职评价师与从业机构建立法定劳动关系证明材料的彩色扫描件

□有   □无

11

专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件

□有   □无

12

注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件

□有   □无

13

法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件

□有   □无

14

法定代表人通过培训合格证明材料彩色扫描件

□有   □无

15

专职技术负责人、专职过程控制负责人简历

□有   □无

16

专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件

□有   □无

17

原有安全评价机构资质证书彩色扫描件

□有   □无

新申请资质不需要提供

18

其他证明材料

□有   □无

19

申请材料    份、电子版光盘二套（    张）

□有   □否

预审结论

预审

意见

□符合要求，予以受理

□不符合要求，不予受理

预审人

预审

复核人

序号

材料名称

编号

份数

表一

形式审查记录表

表二

专职安全评价师形式审查表

表三

法定代表人、有关负责人形式审查表

表四

注册安全工程师形式审查表

表五

通用设备形式审查表

表六

专职安全评价师专业能力形式审查表

表七

专用装备形式审查表

表八

申请业务范围与专业能力形式审查表

表九

形式审查结果汇总表

机构名称

地址

法定代表人

联系人

电话

传真

邮政编码

E-Mail

申请类型

资质申请 □   资质延期 □    变更申请 □

接收日期

年  月   日

完成审查

日期

审查内容

审查结果

备注

基本条件

申请表是否按要求填写

□是    □否

法人执照正本彩色扫描件

□有    □无

□企业  □事业

固定资产总值：            万元

□合格 □不合格

资产评估报告是否有效

□是    □否

编号：

办公场地证明文件是否有效               

□是    □否

办公场地面积是否符合要求

□是    □否

m²

是否具有独立的档案室

□有    □无

m²

是否按规定配备了通用设备

□是    □否

审查结论

□合格          □不合格

人员情况

法定代表人的资格条件

□合格 □不合格

技术负责人的资格条件

□合格 □不合格

专职安全评价资格师的人数：    人；

□合格 □不合格

其中一级安全评价师：     人，占    %

□合格 □不合格

其中二级安全评价师：     人，占    %

□合格 □不合格

注册安全工程师:          人，占    %

□合格 □不合格

其他安全评价资格师的人数：    人；

技术专家人数：                人

审查结论

□合格          □不合格

原有资质情况

是否提供了原有资质证书的彩色扫描件

□有     □无

原有资质证书是否在有效期内

□是     □否

原有资质证书编号

原发证机关

审查结论

□合格          □不合格

审查内容

审查结果

备注

安

全

评

价

过

程

控

制

过程控制方针

□有     □无

过程控制目标

□有     □无

机构职能分配、设置框图

□有     □无

岗位职责

□有     □无

风险分析

风险分析制度、规定、程序

□有     □无

参加人员及覆盖的范围

□满足 □不满足

判定条件

□有     □无

实施记录

□有     □无

□合格           □不合格

实施评价

评价项目组的组建原则及制度

□有     □无

项目实施的过程控制制度或程序

□有     □无

项目负责人的确定原则

□有     □无

现场调研、记录要求

□有     □无

原始资料的收集要求

□有     □无

原始数据的采集、记录要求

□有     □无

现场实地的影像、图片记录方式、要求

□有     □无

实施评价的过程记录要求

□有     □无

危险有害因素的识别、确认、记录要求

□有     □无

评价单元的确定原则

□有     □无

评价方法的选择原则

□有     □无

对策措施的提出、选择、确定原则

□有     □无

评价结论的确定原则

□有     □无

评价报告的编制要求

□有     □无

□合格           □不合格

报告审核

校核制度

□有     □无

报告审核制度、程序

□有     □无

审核人员

□有     □无

审核记录

□有     □无

审核标准

□有     □无

□合格           □不合格

审查内容

审查结果

备注

安

全

评

价

过

程

控

制

技术支撑

数据库、软件

□有     □无

检测检验能力(与申请内容相适应的、或支持渠道)

□有     □无

技术开发能力

□有     □无

□合格           □不合格

作业文件

工作步骤

□有     □无

作业规程

□有     □无

记录文件

□有     □无

□合格           □不合格

内部管理

安全评价人员管理制度

□有     □无

聘用安全评价技术专家管理制度

□有     □无

安全评价人员工作业绩考核制度、标准

□有     □无

业务培训

□有     □无

信息通报

□有     □无

反馈、跟踪服务

□有     □无

保密制度

□有     □无

资质和印章管理

□有     □无

□合格           □不合格

档案管理

档案管理人员及设施

□有     □无

法规、标准、文件目录

□有     □无

法规、标准、文件的管理制度

□有     □无

安全评价机构的业绩档案

□建立  □未建立

安全评价人员的业绩档案

□建立  □未建立

□合格           □不合格

检查改进

检查改进制度

□有     □无

□合格           □不合格

审查结论

□合格         □不合格

审查人：                  年    月    日

复核人：          年     月     日

安全评价师姓名

是否在该机构从业

是□   否□

完整性审查

审查内容

审查结果

是否提供了安全评价师国家职业资格证书彩色扫描件

是□   否□

是否提供了从业信息识别卡彩色扫描件

是□   否□

是否提供了学历证书彩色扫描件

是□   否□

是否提供了职称证书彩色扫描件

是□   否□

是否提供了劳动关系证明彩色扫描件

是□   否□

是否提供了“四险”证明文件（事业法人单位可提供住房公积金证明）

是□   否□

是否提供了用于认定专业能力的补充证明材料

是□   否□

证明材料种类

符合性审查

审查内容

申报信息

证明材料中信息

审查结果

（是否一致）

资格证书编号

是□   否□

职业资格等级

是□   否□

识别卡编号

是□   否□

职    称

是□   否□

所学专业

是□   否□

学    历

是□   否□

毕业年份

是□   否□

审查结论

是否属于在该机构从业的专职安全评价师

是□否□

所提供的补充证明材料是否可以用于认定专业能力

是□否□

审查人:               

年    月    日

复核人:               

年    月    日

机构名称

核查内容

核查结果

备注

法定代表人资格

是否符合对法定代表人培训的要求

是□ 否□

参加了                     

举办的相关培训

□合格       □不合格

专职安全评价技术负责人

姓名：           ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格         □不合格

多个安全评价技术负责人时填写

（不够可另加页）

姓名：           ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格       □不合格

姓名：           ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格         □不合格

安全评价过程控制负责人任命文件

有□ 无□

其他部门负责人任命文件

有□ 无□

审查结论

□合格□不合格

审查人：              年   月   日

复核人：              年   月   日

姓名

申报信息

证明材料中信息

审查结果（一致否）

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

是□  否□

审查结论

注册在本机构的注册安全工程师人数：

人

所占比例

%

□合格     □不合格

审查人：                                   年   月   日

复核人：                                   年   月   日

机构名称

机构地址

申请类别

资质申请 □   资质延期 □    变更申请 □

审查内容

设备名称

品牌

规格型号

数量

购置时间

有无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

□有   □无

设备总体情况

是否能满足

工作要求

□是    □否

审查

结论

合格□不合格□

审查人

年    月    日

复核人

年    月   日

评价师姓名

职业资格证书编号

审批机关

完整性审查结果

合格□  不合格□

符合性审查结果

合格□  不合格□

学历

所学专业

毕业时间

专业能力认定情况

根据学历证明材料认定的专业能力

根据国家职业资格和注安职业资格认定的专业能力

安全工程（非矿山类）

根据专职安全评价师从业经历证明认定的专业能力

关于从业经历证明种类及认定理由的说明

最终认定的专业能力为

专业能力一：

专业能力二：

审查结论

是否为申报机构专职安全评价师

是□   否□

专业能力对所申请业务范围的支持情况

支持的申请业务类别（代码）：

审查人:               

年    月    日

复核人:

年    月    日

机构名称

机构地址

申请类别

资质申请 □     资质延期 □     变更申请 □

申请的业务范围

代码

与该业务范围相适应的专用装备

申报信息

审查结果

（是否必备）

装备名称

规格型号

生产厂家

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

□是    □否

专用装备审查意见

是否足以支持开展该业务范围工作

□是    □否

审查结论

合格□不合格□

审查人

年    月    日

复核人

年    月    日

申请机构名称

申请类别

资质申请□   资质延期□  变更申请 □

所申请的

业务范围

（代码）

审查内容

人员情况

审查结果

姓名

专业能力

认定形式

结论

逐项单独填写

是□   否□

是□   否□

是□   否□

是□   否□

是□   否□

是□   否□

是□   否□

是否符合条件

是□      否□

说

明

审查人：                 

年    月    日

复核人：                

年    月    日

机构名称

申请类型

资质申请 □  资质延期 □  变更申请 □

接收日期

年  月   日

审查内容

审查结果

备注

基本条件

□合格 □不合格

人员情况

□合格 □不合格

安全评价过程控制

□合格 □不合格

通用设备情况

□合格 □不合格

专用装备情况

□合格 □不合格

符合的业务范围

一类：

二类：

核查情况说明：

审查意见：

□符合条件，可转入后续现场审查流程

□ 不符合条件，终止审查，填写《未通过审查通知书》

汇总人（签字）：                                          年    月    日

复核意见：

复核人（签字）：                                          年    月    日

序号

材料名称

编号

件数

1

现场审查人员工作守则

2

现场审查有关要求

3

现场审查通知书

4

现场审查组公正性及保密事项承诺

5

被审查机构对现场审查的承诺

6

现场审查会议签到表

7

现场审查会议内容记录

8

专职安全评价师现场审查表

9

注册安全工程师现场审查表

10

通用设备现场审查表

11

专用装备现场审查表

12

基本资质条件现场审查表

13

现场审查情况汇总表

14

现场审查结果报告表

一、品行端正、遵纪守法，坚持公平、公正的原则；

二、严格遵守保密制度，不得泄露申请机构的商业秘密；

三、严格执行审查程序、内容，认真履行审查职责；

四、服从统一安排，不得挑选被审查机构；

五、审查人员及亲属与被审查机构有工作或其他利益关系时，应主动说明并回避；

六、不得接受被审查机构赠送的礼品、财物和宴请；

七、不得参加被审查机构安排的与审查工作无关的活动；

八、审查结果未公布之前，严禁对外透露审查结果；

九、对出具的审查材料及审查结论负责；

十、自觉接受组织审查机关和被审查机构的监督。

1．申请机构的下列人员应到会并接受现场审查：

(1)机构的法定代表人、负责人及各部门负责人（如申请机构的法定代表人因故不能参加现场审查，应由其本人书面授权代表参加现场审查）；

(2)安全评价技术负责人、安全评价过程控制负责人、档案管理人员及其他相关人员等；

(3)所有专职安全评价师及注册安全工程师。

2．申请机构应向现场审查组提供下列材料：

(1)法人执照正本原件；

(2)办公场地证明文件原件；

(3)固定资产评估报告原件；

(4)申请机构的有关资质证书、有关申请文件原件；

(5)专职安全评价师职业资格、学历、职称等证书原件，从业信息识别卡原件，用于认定专业能力的证明材料原件，注册安全工程师职业资格证、执业证原件；

(6)与专职安全评价师签订的劳动合同（或其他劳动关系材料证明）原件；

(7)申请机构为其专职安全评价师缴纳的社会保险费证明（基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费，事业单位的也可出具住房公积金缴存证明材料，社保证明应有个人的社保证或社保档案号以及当月交纳费用证明，公积金应有单位代码和个人代码）

(8)机构设置文件及各类人员的任命文件原件；

(9)安全评价过程控制文件；

(10)各类与安全工作有关的技术文件；

(11)安全评价过程控制记录等；

(12)法定代表人通过规定的培训、考核，取得相应资格的证明材料；

(13)审查组现场审查确定提供的与审查有关的证明材料。

3．指定专人配合现场审查组验证所有通用设备及专用装备。

4. 提供现场审查的工作场地及工作条件。

5．被审查机构不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不得欺骗、贿赂审查组成员，否则依据《行政许可法》第七十八、七十九条规定处理。

机构名称

审查地点

审查日期

年  月  日

组织机关

申请类别

甲级 □    乙级 □ ；资质申请 □   资质延期 □

（申请机构名称）：

你单位提交的安全评价机构资质申请材料已通过形式审查。

现初步定于年月日上午时到你单位办公地点（申请机构办公地址）进行现场审查，审查组工作时间：个工作日。

审查组成员组长：

组员：

组员：

请你单位根据现场审查要求做好现场审查的有关准备工作。

审核/审批机关（盖章）

年    月    日

联

系

方

式

现场审查组：

联系电话：

审查机关:

联系电话：

一．审查过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；

二．严格遵守安全评价机构资质申请现场审查人员工作守则；

三．严格按照规定的程序和内容开展工作；

四．严格遵守保密制度以维护被审查机构的合法权益；

五．保密范围：

1．审查过程中涉及到的文件、资料、记录；

2．该机构所完成的评价报告；

3．该机构在经营、管理、技术方面的信息；

4．该机构的其他商业秘密。

六．未经被审查机构同意不得向他人泄露被审查方的技术、管理、商业的秘密及与审查有关的信息。

本审查组成员将严格遵照执行，欢迎被审查机构监督执行。

承诺人签字：

年    月    日

一、严格遵守现场审查要求，尊重现场审查组成员。

二、认真履行现场审查中的权利和义务。

三、保证现场审查所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效。

四、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员。

五、保证机构工作人员中没有党、政机关工作人员投资入股。

六、保证机构中没有现役军、警人员投资入股。

七、对所签署的现场审查人员工作表现评价结论负责。

被审查机构：（盖章）

法定代表人/委托代理人签字：

年   月   日

机构名称

审查地点

审查日期

年  月  日

组织机关

申请类别

资质申请 □   资质延期 □

现场审查组成员

审查机关（行业管理部门）参加人员

序号

姓名

组内职务

姓名

职务

姓名

职务

1

组 长

2

组 员

3

组 员

机构参加人员（人）

序号

姓名

部门/职务

序号

姓名

部门/职务

1

19

2

20

3

21

4

22

5

23

6

24

7

25

8

26

9

27

10

28

11

29

12

30

13

31

14

32

15

33

16

34

17

35

18

36

机构名称

审查地点

审查日期

年  月  日

审查类别

审核阶段 □   审批阶段□

组织机关

申请类别

甲级 □    乙级 □ ；资质申请 □   资质延期 □

现场审查会议（审查组长主持）开始时间：年月日时

□双方介绍人员

□介绍安全评价机构资质申请审查程序

□介绍现场审查的目的、依据和范围

□介绍现场审查的程序和方法

□确认现场审查所需的资源

□确认申请机构现场审查的准备情况

□确定现场审查的时间安排

□宣读审查人员工作守则

□宣读审查人员保密协议

□其他有关事项

□申请机构负责人介绍机构情况

现场审查总结会议（审查组长主持）开始时间：年月日时

□致谢

□重申现场审查的目的、依据和范围

□重申现场审查是调查活动，审查组只做现场记录，对申请机构不具有否决权力

□重申保密协议

□现场审查总结（小结申请机构的工作成绩）

□宣布审查记录

□申请机构质疑

□双方确认现场审查记录

被审查方确认信息：

现场审查组在本次现场审查过程中，严格遵守了上述规定的程序、内容和方法，本人在此予以确认。

申请机构法定代表人/委托代理人（签字）：                       年  月  日

审查组长（签字）

审查组成员（签字）

安全评价师姓名

国家职业资格证书编号

是否提供了安全评价师国家职业资格证书原件

是□    否□

是否提供了安全评价师从业信息识别卡原件

是□    否□

职业资格等级

级

是否注册安全工程师

是□    否□

社会保险费证明

有□

无□

种类

编号

基本养老

基本医疗

失  业

工  伤

住房公积金证明

有□   无□

编号

是否提供了劳动关系证明原件

是□    否□

是否提供了职称证书原件

是□    否□

专业技术职务

发证单位

是否提供学历证书原件

是□       否□

学历

毕业院校

所学专业

毕业证号

大学专科

大学本科

硕士研究生

博士研究生

是否提供了用于认定专业能力的其他证明材料原件

是□    否□

其他证明材料的原件是否与彩色扫描件一致

是□    否□

本人确认以上所提供的材料及申请材料所填写内容真实有效，并愿意承担出具虚假材料所带来的一切后果。

签名：

是否为在本机构从业的专职安全评价师

是□  否□

学历证明中所学专业是否与申请材料一致

是□  否□

所提供的其他证明材料能否用于认定专业能力

是□  否□

审查人:                                                        年    月    日

机构名称

审查地点

审查时间

审查类别

审核阶段 □   审批阶段□

组织机关

申请类别

甲级 □    乙级 □ ；资质申请 □   资质延期 □

审查内容

姓名

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

审查结果

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

合格□  不合格□

总体情况

合计人数

人

所占比例

%

审查结论

合格□  不合格□

审查人员

机构

代表

机构名称

审查地点

审查时间

审查类别

审核阶段 □   审批阶段□

组织机关

申请类别

甲级 □    乙级 □ ；资质申请 □   资质延期 □

审查内容

设备名称

品牌

规格型号

数量

购置时间

是否完好

□是   □否

□是   □否

□是   □否