2018年10月11日1005时许，福建省漳州市东山县铜陵镇第六渔业公司管理的个体渔船“闽东渔61648”在闽南渔场位于东山县大澳中心渔港东南方约71海里附近海域（概位：23°02＇N 、118°33＇E ）遭遇大风巨浪的袭击，造成渔船倾覆后沉没，船上13名船员全部落水，2人获救、11人失踪。

一、船舶概况

1.船舶技术参数：“闽东渔61648”船籍港东山；船体材质钢质；主机型号YC6TD415C，总功率305千瓦；总吨159；主作业类型刺网；总长33.60米，船长29.44米，型宽6.30米，型深3.10米；建造船厂是东山县振标船业有限公司，建造完工日期2015年11月24日。

2.船舶证书：国籍（登记）证书编号：（闽东）船登（籍）（2015）HY-100291号，有效期至2020年11月24日止。船舶检验证书编号：3506000153383，年检有效期至2018年11月23日，证书有效期至2019年11月23日止，准许航行作业区域是近海航区（Ⅱ类）。捕捞许可证编号：（闽东）船捕（2015）LS-100031号，作业场所核定A类渔区，C2渔区，福建省A类和福建省向东延伸的C2类渔区。

3.船舶设施设备：该船配备救生衣12件、救生圈4个、12型救生筏1只；无线电设备3台（套）：FT-801渔业专用电台1台、中高频1台、全球海上遇险和安全系统（简称GMDSS）1套；船载终端3台：北斗海事船载一体化终端1台（简称北斗终端，号码：206632；海事电话：13492530572）、船舶自动识别系统2台（简称AIS终端，其中1台是FT-8700，MMSI：412446676；另一台不详）。船员出海均携带手机，因距离陆地基站远，均无信号。

该船北斗终端最后一次上线显示的时间是2018年8月18日22时39分 11秒，之后未显示上线记录。据了解，该船北斗终端是我省2015年底配备的第一代模拟机，实际使用过程中存在设计结构不够科学、信号不稳定、故障率高、开机后严重干扰其他电子设备正常使用等问题，船检部门现已不再签发船用产品合格证。为此，福建省局已经规划将该批设备进行更新换代。

该船配有两台AIS终端，除渔业部门配置外，船东还另外自配一台，两台轮流使用，以防止损坏无AIS终端可用。本起事故发生时，恰好是自配的AIS终端开机使用，由于自配的AIS终端中设置的MMSI码和船名未事先留存，调查组无法通过它掌握其航行轨迹。

4.船舶进出港签证：该船于2018年8月1日最后一次办理进出渔港签证。

5.船长履职情况：

该船最后一次安检时间是2018年9月25日,职务船员配备符合规定，船长为朱火顺，他持有二级船长证书。经调查，“闽东渔61648”船自2015年11月建造完工下水以来，朱火顺和游明亮就在该船搭档，朱火顺任船长，游明亮任船副。朱火顺由于身体健康原因，2017年春节以来，一直培养游明亮负责船上的具体管理工作，渔船出海生产和航行大多由游明亮实际负责，朱火顺予以指导，经过一年半的海上船舶驾驶等实操锻炼，游明亮实际上一直在“闽东渔61648”船代为履行船长的职责，已具备了在恶劣等海况中操纵船舶和应急处置的技能，同时他对“闽东渔61648”船的性能和各方面状况全面了解掌握。至2018年11月21日，游明亮就满两年海上资历，可晋级报考二级船长证书，他一直在朱火顺的指导下自学《渔业船员考试大纲》的培训教材，基本掌握考取二级船长证书的理论知识。本航次出海前，朱火顺曾向游明亮表示，因身体原因要去看病，近期不出海，事发后，他才知道船已出海。

二、船舶所有人情况

“闽东渔61648”船舶所有权登记证书显示所有人为朱火斌，所占股份100%，地址：福建省东山县铜陵镇桂花街339号。该船实际上朱火斌本人占40%股份，游明亮占30%股份，朱火顺占20%股份，陈汉武占10%股份。

三、事故发生的详细情况

1.事故发生的时间：认定为2018年10月11日1005时许。获救船员陈佳玉当天早上醒来时看了手机，时间显示是1002时，至跳海逃生大概2-3分钟时间。

2.事故发生的地点：认定为23°02＇N 、118°33＇E，位于闽南渔场。主要有两点：⑴福建省海洋预报台利用海上突发事故应急辅助决策系统对事故海域位置进行溯源预报，即从发现落水人员位置回溯推算沉船事故可能发生海域，经推算事故发生海域大概位置位于23°02＇N 、118°33＇E 。⑵11日0830时，“闽东渔61616” 与“闽东渔61648”曾联系过，双方互通船舶概位，调查组结合事发时间，正常航向、航速推测事故地点与回溯推算事故发生海域相吻合。

3.事故发生的经过

2018年10月10日2200时许，“闽东渔61648”从东山县大澳中心渔港出海，到闽南渔场从事流刺网作业。本航次编队船共有 3艘，“闽东渔61648”为组长船、其他2艘分别是“闽东渔61616、61656”。

10月10日2300时许，“闽东渔61656”船航行至东山“东门屿”附近海域时，因船舶主机声音异常，返航回东山大澳中心渔港维修。其他两艘继续出海生产，“闽东渔61616”船航速8节、航向约110度。“闽东渔61648”航速约6-7节、航向约110度，两艘船一前一后航行，“闽东渔61616”在“闽东渔61648”前方。

“闽东渔61648”离港时，船长游明亮驾驶船舶，其他船员在睡觉，何文孝在驾驶室睡觉、陈佳玉在甲板层船员舱睡觉。甲板层船员舱有12张床位、内有10名船员在休息，其中获救者陈佳玉在右舷后面上层铺睡觉。

11日0700时，“闽东渔61616”船长黄艺海开始感觉风浪越来越大，同时收听台湾气象广播风力7-8级，阵风9-10级。7点多起风，风向东北，浪挺大，海水经常拍打到甲板。

0830时许,“闽东渔61616”航行至23°01′N 、118°40′E海域时、黄艺海用对讲机与“闽东渔61648”游明亮联络，得知“闽东渔61648”船位在23°15′N 、118°19′E，两船间距20-30海里，游明亮表示现在这里风浪大，气象预报说南边风浪小，航向再偏南航行看看，顺便打听一下周围船的捕捞情况。之后，“闽东渔61616”一直忙于生产作业。

1000时左右，何文孝感到船受到大风浪的外力作用，摇摆得很厉害，他被摇醒后马上跑到驾驶室边门时发现渔船已经向右舷倾斜、船首部下沉、船艉部上翘，他看到游明亮正操作船舶顶浪航行，同时叫陈胜树去释放救生筏；他也看到陈胜树要上驾驶室顶甲板释放救生筏，因为风浪大，救生筏没有释放成功。

1002时，陈佳玉发现渔船向右舷倾斜，他坐不稳，同时听到郑德龙叫“赶紧跑”。陈佳玉马上从船员舱后门跑到驾驶室后甲板处避险，同时看到驾驶室里有郑德龙、李文彬、何文孝、游明亮等4人，游明亮正在操纵驾驶船舶。过了2-3分钟，渔船继续向右倾斜，快要沉入海中时，何文孝大喊“赶紧跳海”，何文孝、陈佳玉相继跳入海中，紧接着欧小华、郑德龙、蔡达平也跳入海中。

何文孝第一个跳到海中，瞬间渔船就沉入海中，碰巧发现周围海面上漂浮着3个浮球，他游过去并抓住，并把三个浮球捆在一起绑在身上，在海上共漂流了30个小时，一直到第二天傍晚被龙海籍渔船发现后获救。在海中，陈佳玉一起抓住木板在海上漂流着。

1900时，“闽东渔61616”作业完毕后，船长黄艺海呼叫“闽东渔61648”，“闽东渔61648”没有回应，船长黄艺海以为游明亮在忙，就没有在意，因为之前他们也经常发生这种事情，认为是正常现象，“闽东渔61616”就锚泊在海上，停航休息。

12日早上“闽东渔61616”开始作业，也没有再呼叫“闽东渔61648”，同时也没有收到“闽东渔61648”的呼叫。

4.事故发生时气象

（1）气象与海况预报：2018年10月10日07时，福建省气象台、福建省海洋预报台联合发布的福建省渔业气象及海况预报：今天夜间，东北风，台湾海峡6-7级阵风8-9级转7-8级阵风9级。2018年10月11日07时，福建省气象台、福建省海洋预报台联合发布的福建省渔业气象及海况预报：今天白天到夜间，东北风，台湾海峡7-8级阵风9-10级；闽南渔场：11日07时-12日07时，小雨，东北风7-8级阵风9-10级，浪高3.0-4.5米，大到巨浪，水温24.5-27度。

（2）气象与海洋实况：事故地点附近海域未布设海洋气象观测点，调查组采用获救船员笔录陈述,在事发逃生过程中,看到海面风大浪大，海浪越过船头拍打到驾驶室舷窗，船舶摇摆幅度很大，回复时间长；陈佳玉抱着木板，与木板接触的腹部肌肤大面积擦伤，证实当时风浪确实很大。

5.事故发生的水域：事故海域地点位于东山县大澳中心渔港东南方约71海里，位于闽南渔场，水深14.6至20米；无暗礁、岛礁以及沉船等障碍物，也不是商船航线。

6.事故造成的损失：事故造成“闽东渔61648”倾覆后沉没，直接经济损失约168万元，11名船员失踪。

四、事故发生原因、类型和性质

1.事故原因：经调查，没有证据表明该船设计、结构和设备存在潜在缺陷，或该船倾覆沉没与船舶故障有关联的证据。因此，从以下几方面分析事故因素和发生船舶沉没的可能原因：

（1）碰撞沉没：获救船员未感到该船受强烈外力的撞击，跳海逃生后，未发现周围有其他船舶，事发地点不是商船习惯航线，因此排除碰撞致沉的可能。

（2）触损沉没：事发海域水深14.6至20米，附近没有暗礁、岛礁以及沉船等障碍物，因此排除触损沉没的可能。

（3）装载情况：该船本航次出海前船舱内装载淡水约7-8 吨、冰10吨、柴油7-8吨。流刺网网片400片，放在船舶前甲板左右舷，用帆布盖住，绳子固定。根据该船稳性计算书中出港捕鱼的装载计算，本航次装载符合要求。由于渔船未开始捕鱼，无渔获物，排除该船装载不当导致沉没的可能。

（4）受风致沉：致使渔船倾覆沉没，排除船舶碰撞、触损沉没和装载不当等原因后，调查组认为渔船是受大风巨浪的袭击后沉没。理由：一是根据福建省气象台和福建省海洋预报台于2018年10月11日07时发布《福建省渔业气象及海况预报》，说明事发地点位于以上10级大风预报范围内。 二是台湾海峡狭管效应，秋冬季节，北方冷空气南下，到了台湾海峡时，由于地形的限制，流管截面突然变小，导致风速突然增大，风力一般要比海峡以外海区大1-2级，说明当时渔船确实遭遇十级或以上大风巨浪袭击。三是获救船员陈述以及公务船“中国海监8003”（总长度65米，总吨位615吨）前往事故海域搜救，航行中因风浪大，船摇摆得很厉害，无法靠近事发区域，就折返。证实事发海域海况非常恶劣，确实产生大风大浪。

综上所述，恶劣天气海况是造成此次渔业船舶水上安全事故的直接原因。

2.事故类型和性质：依据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第三条第三款和第三十八条“台风或大风，指在准许航行作业区为沿海航区（Ⅲ类），近海航区（Ⅱ类）、远海航区（Ⅰ类）的渔业船舶分别遭遇八级、十级和十二级以上风力袭击，或在港口、锚地遭遇超过港口规定避风等级的风力袭击，或遭遇Ⅱ级警报标准以上海浪袭击，造成渔业船舶损坏、沉没或人员伤亡、失踪”。“闽东渔61648”的准许航行区域是近海航区（Ⅱ类），遭遇十级阵风巨浪袭击沉没，符合以上条款，该起事故属于大风类型。因此，“闽东渔61648” 船出海生产在航行过程中遭遇恶劣大风巨浪天气，虽然采取稳船避风、谨慎驾驶等应急措施，但大风巨浪仍至该船沉没，本起事故为自然灾害事故。

五、救助及善后处理情况

1.海上渔船互救

10月12日1610时至1717时，龙海籍渔船“闽龙渔60281”先后救起何文孝和陈佳玉两名幸存者，同时通过卫星电话向渔业部门报警。期间“闽龙渔60281”船长，将救援信息通报给周边生产的“闽龙渔66757、61153、61144和闽东渔61975”等渔船请求协助搜寻。

2.搜救简况

2018年10月12日1700时，接到事故报告后，省、市、县各级政府及相关部门相继启动应急救援预案，展开搜救。主要措施：一是组织海空力量全力开展海上搜救工作。二是制作落水人员漂流轨迹预报图，供搜救队使用。三是加强舆情管控并做好信息报送；四是做好失踪人员家属安抚和人文关怀等善后工作，确保社会安定稳定；五是汲取教训、举一反三、强化措施，扎实做好海上渔船的安全管理工作；六是成立现场救援指挥部，统一调度指挥相关救援救助工作。

截止10月18日，出动飞机2架共13架次。商船、渔船、大陆及台湾公务船舶累计现场参与搜救361艘次。

3.善后处理

东山县委县政府高度重视善后处置工作，专门成立以县委组织部长任组长、由铜陵镇书记沈惠勇、镇长杨文聪任成员的善后安抚处置工作组，每位失踪船员家属由镇班子成员，镇干部、社区（村）干部、渔业公司经理组成，实行“一对一”安抚慰问，及时关注家属思想动态，第一时间稳控，安抚工作有序有效。福建省渔业互保协会东山办事处启动渔业互保理赔工作，分两次预付理赔款共200万元，铜陵镇人民政府牵头多方筹措资金，筹措35万元，按失联船员家属每户3万元发放前期安置费用，协调东山县人寿保险公司，尽快启动理赔程序，落实商业保险理赔金额。船东个人也已筹措185万元赔偿资金。善后安抚工作做到让失踪船员家属理解、感动、配合，目前渔区和谐稳定。

六、事故责任认定

虽然本起事故认定为自然灾害事故，但在调查过程中发现船长、渔业公司等存在履职不到位行为：

1.该船实际经营人游明亮招用未持有相应有效渔业船员证书的人员上船工作，违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第三十条第二款的规定，负有责任。

2. 本航次超乘人员3人的行为违反《中华人民共和国渔业船舶检验条例》第三十四条第三款规定，船长游明亮负有责任。

3. 本起事故中未正常显示船舶轨迹线，是由于北斗和AIS终端等设备自身存在缺陷、系统不完善等诸多客观原因所致，无证据显示为驾驶员故意行为，建议免于追责。

4.编队制度未能有效落实，违反《福建省渔业船舶安全生产管理办法》第六条规定，东山县铜陵镇第六渔业公司负有责任。

5.东山县海洋与渔业执法大队大澳中队在落实《福建省渔业船舶港口巡查工作规则》的方法方式存在缺陷，东山县海洋与渔业执法大队大澳中队负有责任。

七、处理意见和建议

1、游明亮招用未持有相应有效渔业船员证书的人员上船工作、超乘人员的行为进行行政处罚，鉴于游明亮在事故中失踪，免于追责；

2、东山县铜陵镇第六渔业公司未能有效落实编队制度，建议东山县铜陵镇给予处理，建议完善编队制度。

3、鉴于东山县海洋与渔业执法大队大澳中队存在执法人员配备不足、装备不够、人少工作量大等实际情况，建议东山县海洋与渔业局对东山县海洋与渔业执法大队大澳中队相关人员提出处理意见，同时要加强中队建设。

八、整改措施

针对事故责任认定存在的问题，东山县有关单位和部门要汲取本次事故的教训，举一反三，强化管理措施落实，有效防范渔船水上安全事故的再次发生。

1.严格日常监管，强化主体与属地责任落实。一是镇、村（公司、居委会）要严格按照《福建省渔业船舶安全生产管理办法》的规定，履行日常监管责任，并督促船东、船长依法配足、配齐职务船员，普通船员要持证上岗，确保通信、导航等安全设备符合要求，同时保持良好状态，使船舶处于适航状态，对于船东船长没有依法落实主体责任，要强化行刑衔接。二是要发挥渔港监督机构和渔业公司、村（居）委会的“桥头堡”作用。渔船出海时船东或船长要向镇、村报备，并核对船上人员情况，严禁超员、无证出海。执法机构要加密渔业港口巡查检查频度，特别是动态检查，重点检查超员、无证上岗、通讯导航设备、作业方式、临水作业穿救生衣等，将渔船隐患消灭在出海之前。三是要加快北斗终端的更新换代，加强北斗和AIS终端开机情况监督检查，通过宣传教育，督促渔船船东、船长务必收集和备份所有设备中保存的“九位码”和“船名”等原始信息；强化预警值班监视渔船动态，镇、村要定期比对出海作业渔船终端上线情况，对于出海生产作业渔船终端没上线的渔船要及时核查情况。对于终端能正常使用的，出海航行、生产过程必须全程开机；对于终端不能正常使用的，督促其立即停止生产返航维修，直到终端正常，方可出海生产。

2.扎实有效开展渔船安全生产专项整治工作。针对本次事故暴露出渔船安全生产中存在的薄弱环节，东山县县委县政府要下决心按照“安全检查全覆盖，安全隐患零容忍”的原则，集中开展渔船安全生产大排查大整治专项行动。东山县政府要发布渔船安全生产临时管控通告，在全县范围内实行渔港封港，开展渔船安全生产大排查大检查，检查中未发现安全生产隐患的渔船，给予放行；发现安全生产隐患的渔船，一律禁止离港，限期整改，直至整改到位后，才能放行。

3.加大船员持证上岗培训力度，提高上岗持证率。针对本次事故中部分船员未持证上岗现象，东山县海洋与渔业局及所属执法大队要主动积极争取专项船员培训经费，组织船员培训，协调船员培训机构、镇、村（公司），镇、村要加强日常监管，摸底排查辖区未持证船员情况，有组织有计划的开展船员培训与考试发证工作，提高船员上岗持证率。

4.加强渔船编队机制的有效落实。据调查，编队制度未得到有效落实。本起事故中2艘编队渔船近34小时未能有效联系，且存在编队船的海上距离较远，没有定时联络，联络不通时未继续跟踪联络等问题，说明船长警惕性和敏感性不够，没有立即向有关部门和镇、公司报告，导致有关部门及单位未能第一时间掌握该船的情况，延误了最佳救援时间。全县要健全完善编队制度机制，敦促渔业公司、船东、船长贯彻落实。